(앞  쪽)

접

수

인

사망조위금청구서

(뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.) 

처리기간

14 일

청

구

인

① 성    명

② 주민등록번호

-

③ 주    소 

④ 연 락 처

전    화

(     ) 

휴대전화

전자우편

(e- mail)

@

⑤ 급여수령

금융기관

은행

⑥ 계좌번호

⑦ 연금취급

기 관 명

사

망

자

⑧ 성    명

⑨ 주민등록번호

-

⑩ 사망연월일

.    .    .

⑪ 청구인과의 관계

청구인의    (       )

※ 구비서류

1. 사망자의 기본증명서 1부.(사망정리가 안된 경우 사망진단서 또는 시체검안서)

2. 공무원의 가족관계증명서 1부.(단, 배우자의 부모 사망시 배우자의 가족관계증명서)

⑫ 행정정보의 공동이용

(사망자를 공무원이 부양한 경우에 한함)

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제22조의2 제1항의 규정에 따라 행정정보 공동이용센터를 통한 행정정보(주민등록표 등본)를 확인하는 것에 동의합니다.

청구인                         (서명 또는 날인)

공무원연금법시행령 제36조의2 제4항의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다. 

20     년        월        일 

청구인                         (서명 또는 날인)

(⑬                     ) 귀하 

◦ 사망조위금 지급대상이 되는 공무원이 2명 이상일 때에는 공무원연금법시행령 제36조의2 규정에 따라 선순위자가 청구하여야 합니다. 후순위자가 수령한 경우 공무원연금법 제31조의 규정에 따라 환수되오니 유의하시기 바랍니다.

〈 수급권자 순위(수급대상자가 2인 이상인 경우)〉

사 망 자

수급권자

수급권자 순위

비   고

공무원의

-  배우자

-  부모

(배우자의 부모 포함)

-  자녀

당  해

공무원

1. 사망한 자의 배우자인 공무원

2. 사망한 자의 최근친 직계비속인 공무원 중 나이가 많은 자

3. 사망한 자의 최근친 직계비속의 배우자인 공무원 중 나이가 많은 직계비속의 배우자인 공무원

부양하던 공무원이 따로 있는 경우

-  수급권자의 순위에 불구하고 당해 공무원에게 지급

공무원

 배우자,

장제자

1. 배우자

2. 장례와 제사를 모시는 자 중 아래의 순위

가. 사망한 공무원의 최근친 직계비속 중 나이가 많은 자

나. 사망한 공무원의 최근친 직계존속 중 나이가 많은 자

다. 사망한 공무원의 형제자매 중 나이가 많은 자

배우자가 없는 경우

-  사망한 공무원의 직계비속 중 공무원이 있는 경우 수급권자의 순위에 불구하고 당해 공무원에게 지급

구  분

구비서류

기준지급액

-  공무원 본인 사망

1. 공무원의 기본증명서 1부.

2. 공무원의 가족관계증명서 1부.

-  기준소득월액의 1.95배

-  배우자 사망

-  부모 사망

(배우자의 부모 포함)

-  자녀 사망

1. 사망자의 기본증명서 1부.

2. 공무원의 가족관계증명서 1부.

(단, 배우자의 부모사망시 배우자의 가족관계증명서)

-  기준소득월액의 0.65배